广东省惠州市在今年被列入第四批公立医院改革国家联系试点城市，目前正在紧锣密鼓开展前期工作。未来将主要从四个方面对公立医院“动手术”，其中之一就是推行药品和耗材两票制。

　　作为医改试点城市，推行两票制并不奇怪，因为国务院也要求了医改试点城市要率先推行两票制。但是，惠州市的不同之处在于，除了药品之外，也明确提出要推行耗材两票制。这是哪怕公立医改试点省也没明确提出来的。

　　5月30日，惠州市卫生和计划生育局主任许岸高做客中国网，讲述惠州7年医改历程及未来规划。在被问到“惠州作为第四批医改试点城市，未来有什么样的规划呢？”时，做出了以下回答：

　　许岸高：

　　我们所有的县级公立医院均于2014年前启动了县级公立医院改革，这次惠州市又列入第四批公立医院改革国家联系试点城市，目前正在紧锣密鼓开展前期工作。未来我们主要从四个方面对公立医院动手术，同时通过四个路径为医院输液输血。

　　四个手术是：

　　一是取消药品和耗材加成。实施药品和耗材零加成，切断医院“以药养医”的链条。

　　二是推行药品和耗材两票制。就是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。两票制可以去除过多的中间环节，既能大大减少药物和耗材成本，又去除回扣空间，避免了医疗腐败。如果做得彻底，取消了药品和耗材加成，医院的明“收入”没有了；实行“两票制”，医生的暗“收入”也就清除了。

　　三是控制医院收入。从住院次均费用、门诊次均费用、个人次均自付费用和药品耗材费用等控制医院收入。控制大检查、大化验、大处方，避免患者吃冤枉药、做冤枉检查。过度医疗不仅浪费了医疗资源，增加了患者经济负担，还使患者身体受到二次伤害。这是目前我国公立医院最受诟病的地方。

　　四是落实分级诊疗制度。实行全科医生制度、家庭医生制度，减少或者取消三级医院普通门诊（如取消门诊输液等）。

　　许岸高：

　　在动手术的同时，我们也从四个路径对公立医院进行输液输血：

　　一是落实政府投入六金。就是医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损和公共卫生服务费用，应该由政府投入。

　　二是调整医疗服务价格。我觉得，医疗服务定价错误是医药领域所有问题的根源。据说在北京，宠物医院给狗看病，收费为：专家诊费每次200元，彩超每次500元，心电图每次200元，血压监测每次50元，生化检查每次600元，狗看一次门诊收费总计1550元。宠物店宠物护理费用是：洗一次澡小狗50元、大狗100元；看护小狗一天50元、大狗100元。而同样在北京的三甲医院，护理一名重症病人24小时收费9元，静脉注射2.2元，吸痰1.5元，膀胱冲洗10元。如果医疗服务价值不能养活医生护士，会怎么样？有经济学研究表明，医护人员如果从药品和耗材中赚取1块钱，病人就要多支付6、7块钱。福建三明的经验就是减少药品和耗材的支出，在病人自费比例不上升的情况下，为提高医疗护理价值提供更大的空间。

　　三是实行医保支付制度改革。通过减少用药、减少检查、减少耗材、减少住院天数来降低医疗费用即医保的支出，同时要增加医保对医疗服务和健康管理的支付。

　　四是政府投入经费建立医生培养培训体系。现在不但基层医疗机构招不到医生，城市医院也招不到合格的医生。如果政府不投入经费重建全科医生、家庭医生、住院医生的培养体系，我们这个体系很快就会出问题，甚至已经出问题。未来二三十年，随着我国老龄化社会问题日益突出，失能老人不断增加，健康医疗服务量会大幅度增加。但是整个社会不利于吸引医学院的学生做医生，有人统计，国家培养6个医学生，最后只有1个能当成医生，而且医生的流失率也在升高。

　　当然，从县级公立医院的改革来看，我们的问题是，针对医院和医生存在的问题开刀的力度大，比较到位；但输血、输液不到位，这就麻烦。可能旧的问题没有解决，新问题又出来了。

　　从惠州市卫计局长许岸高的讲话来看，惠州不仅仅是要在药品领域推行两票制，也要在耗材领域推行。

　　今年4月，国务院明确发文，要在11个医改试点省和试点城市推行药品采购“两票制”。

　　原本以为，“两票制”会先在试点省生根发芽，然后扩展向全国，再然后才是向医疗器械领域里扩散，先耗材，后设备。

　　但现在看来，两票制的推行速度要远远超过预期。在药品领域，至少15个省份已经决定要推行“两票制”，浙江、福建两省更是要试水“一票制”。在医疗器械领域，广东省惠州市则直接将耗材与药品一起提出，要实行两票制。

　　医用耗材“两票制”之下，只有大的一级经销商才能生存，配送企业也会大量减少。对于中小型医械经销商来说，就是生死之劫。

　　从福建省三明市，到加入其药品耗材限价联盟的河北27个试点县，再到广东惠州市，医用耗材“两票制”虽还只是星星之火，不过在药品“两票制”加速推行之下，耗材“两票制”的燎原之势很可能要更快到来！