昨日起，《关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见(征求意见稿)》(以下简称《基金使用意见稿》)、《关于进一步规范老年病区纳入基本医疗保险结算管理工作的意见(征求意见稿)》(以下简称《老年病区意见稿》)和《关于进一步完善基本医疗保险家庭病床管理工作的意见(征求意见稿)》(以下简称《家庭病床意见稿》)三大新规正式面向社会征求意见。

根据调整新规，江门老年病区医疗费将纳入特定人群结算条件，而家庭病床建立也将会有细化条件。此外，市人社局还加强医保基金管理，出台严规对医保医师、定点机构的违规行为套上“紧箍咒”。

1.

符合条件参保老人

纳入特定人群结算

江门60周岁(含60周岁)以上的参保老人，若病情达到住院条件，且符合生活重度和完全不能自理的，根据征求意见的《老年病区意见稿》，7月起，这部分人群可纳入特定人群周期性结算条件。

市人社局有关负责人介绍，定点医疗机构老年病区是指经卫生行政部门核准设立老年病住院病区，而参保人住院的同时，是否能够享有该权益要参照部门公布的《生活能力评定量表》。据悉，参保老人要符合以下患病条件：需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征或者患各种严重慢性病且瘫痪。

市人社局负责人表示，由于老年病区参保人患病住院周期长，因此社保部门对这部分参保人在定点医院产生的医疗费实行周期结算，而参保人报销方式仍不变，包括基本医保住院报销及大病保险报销。

2.

.特定人群住院治疗

住院日均费用报销变限额

根据《基金使用意见稿》，今年7月1日起，除“植物人”外，将特定人群疾病住院治疗费用的结算方式由日均费用定额调整为日均费用限额进行周期性结算。

市人社局有关负责人解释，日均费用限额周期性结算是指在结算周期内每天发生的住院医疗费用，超过定点医疗机构日均费用限额标准的，按日均费用限额标准结算，低于日均费用限额标准的，按实际发生的住院医疗费用结算。

此外，特定人群住院报销也将调整结算周期，由原来的180天缩短为90天。

3.

建家庭病床将“有据可依”

未来江门哪些参保人可以建立家庭病床将“有据可依”，根据《家庭病床意见稿》，参保人申请开设家庭病床要满足这些条件：满足疾病条件、生活难自理。

根据《家庭病床意见稿》，包括恶性肿瘤晚期、重度老年痴呆症、帕金森氏综合征、长期卧床的骨折及慢性心功能不全等多种疾病在内，参保人被诊断、且适合居家并需要医护人员定期上门治疗和护理，有近两年来二级及以上医疗机构的住院或门诊诊疗记录的情况，就可以申请建家庭病床。

市人社局负责人介绍，7月起，社保年度内参保人可申请建床2次，每人每年建床次数最多不得超过3次。对于病床服务，《家庭病床意见稿》规定，责任医师或管床护士要对参保人的健康档案进行建立、补充、完善和更新，可利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务等。

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这些行为将亮“红牌”

医保医师不诚信

将拉入“黑名单”

根据《基金使用意见稿》，江门今年起将建立医保医师诚信体系，定点医疗机构医保医师要严格执行医保政策规定，包括规范诊疗和医保药品购销行为。若有违规行为，社保经办机构将其拉入不良执业记录“医保医师名单”。

根据《基金使用意见稿》，医保医师编造医疗文书或医学证明、不核实患者医保身份;不经书面告知并征得参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目等行为将视为违规。

定点机构违反规定

扣5倍医保结算金

市人社局表示，新调整的《基金使用意见稿》将进一步规范定点医疗机构的行为，若定点医疗机构违反医疗保险管理规定，包括发生冒名顶替、虚假病历、挂名住院的行为，在基金结算时，由社会保险经办机构核定并按定点医疗机构平均定额标准(定点医疗机构未定平均定额标准的按住院医疗费用发生额，下同)的5倍在下月结算时扣除。

参保人违反规定

一年内报销减20%

若由社会保险经办机构核实，提交属地社会保险行政部门可责令参保人退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，同时，将其列入“不诚信名单”，降低其十二个月内基本医疗保险医疗(含大病保险、公务员医疗补助等)医保待遇报销比例20%。

根据《基金使用意见稿》，冒用他人医保凭证;将本人的医保凭证借给他人冒充住院使用等都属于违规范畴。